Av Leif Edward Ottesen Kennair, Psykologisk Institutt NTNU
Denne teksten er tidligere publisert i Psykologisk Tidsskrifts papirutgave nr.3-2009 om temaet «Frykt, angst og redsel». Interessert i hele utgaven? Gå til vår bestillingsside.
Mange pasienter lider av angst. Psykologiske metoder er meget effektive i behandling av angstlidelser. Ikke alle metoder, selvsagt, men de effektive metodene er veldig effektive. Men psykologer bruker disse metodene i svært begrenset grad. Videre argumenterer ikke psykologforeningen for behovet for psykologer ut i fra vitenskapelig dokumenterte metoder. Universitetene tilbyr ikke den relevante fordypningen i disse metodene. Og myndighetene vet ikke en gang at det er slik. Det er mange grunner til dette… jeg lurer på om det ikke også skyldes profesjonell angst.
Frykt og angst
Frykt er en evolvert, adaptiv grunnleggende emosjon; frykt er designet gjennom evolusjonsprosessen for å beskytte oss mot potensielle farer. Frykt fungerer derfor ut i fra et røykvarsler prinsipp – med ”bedre føre var” som grunnleggende holdning til fare. Angst er fryktreaksjoner til ikke farlige situasjoner og stimuli. Det betyr at angst kjennetegnes ved at unnvikelsesatferd og sikringsforsøk er maladaptivt og funksjonsnedsettende.
Illustrasjon: Philip Lautin Jackson
Angst benytter fryktsystemet og motiverer til to prosesser: unnvikelse og sikringsatferd. Unnvikelse er lett å forstå. Man holder seg unna det som er farlig. Er man sosialt fobisk unngår man helst sosiale situasjoner. Har man edderkoppfobi unngår man helst edderkopper. Men det er ikke alltid mulig å unnvike sosiale situasjoner – og da gjør man det man kan for å forhindre det man frykter: nemlig at andre skal se at man har angst, man forsøker å skjule angstsymptomene. Det kaller vi sikringsatferd.
Sikringsatferd er atferd som er maladaptiv fordi det er forsøk på å løse problemer som ikke eksisterer. Panikkpasienter forsøker derfor for eksempel å unngå belastning av hjertet, eller å unngå å kveles, besvime eller å bli gal. Agorafobipasienter holder rømningsveien hjem klar. Helseengstelige sjekker kroppen for symptomer. Problemet er at sikringsatferden øker symptomene, oppmerksomheten på det man frykter, og styrer kognisjonen. På den måten bidrar sikringsatferden til å opprettholde eller forsterke lidelsen.
Det finnes en lang rekke angstlidelser. Dette er noe av grunnen til at vi stadig har forstått mer av de psykologiske prosessene.
Hva virker psykologisk behandling aller best for?
Hva er det psykologer virkelig kan? Hva kan de for eksempel behandle mer effektivt enn medisiner? Hvilke lidelser er det vitenskapelig dokumenterte og akademisk psykologisk utviklede metoder virker best for? Svaret er enkelt: angst- og tvangslidelser.
Men det er ikke det samme hva man gjør. Det er ikke slik at det at man er psykolog hjelper i seg selv. Faglig utdannelse av terapeuten gjør ikke pasienten frisk. Det er ikke særlig målbare placeboeffekter av behandling på disse tilstandene. Kjærlighet er ikke nok; relasjonen kommer ikke til å gjøre pasienten frisk alene.
Det er heller ikke det samme hvilken psykologisk behandling man benytter. Faktisk er det slik at man må benytte spesifikke behandlingsmetoder for de spesifikke angst- og tvangslidelsene. Generell atferdsterapi eller generell kognitiv terapi er heller ikke det mest effektive. Man må rett og slett kunne spesifikke metoder for å få maksimal effekt: For eksempel for generalisert angst er det slik at avspenning alene gir noe effekt, bedre effekt enn venteliste og andre terapiformer. Men Borkovec sin CBT som kombinerer flere elementer med avspenning virker mye bedre. Den nyeste metoden – Wells metakognitive terapi ser ut til å virke best.
Det som er konklusjonen, når man sammenligner behandlinger som er dokumentert effektive, er ikke, slik enkelte hevder, at alt virker like bra… Dodofugl-dommen er en påstand uten dekning i forskningen! Snarere er konklusjonen at om man sammenligner to praksiser på 1000 pasienter – der den ene konsekvent velger den mest effektive tilnærmingen – at ca 100 pasienter i den mest effektive praksisen blir merkbart bedre sammenlignet med pasientene i den mindre effektive praksisen. Det betyr noe. Det er dessuten en sammenligning av dokumentert effektive behandlinger, ikke hvilken som helst behandling.
Så psykologisk behandling virker, men spesifikk og dokumentert behandling er mest effektiv. Hva er det så spesifikk og dokumentert psykologisk behandling er mest effektiv for? Primært angst- og tvangslidelser. Men egentlig er psykologisk behandling å foretrekke for de fleste og mest utbredte psykiske lidelsene. Det er psykologer og psykologiske metoder som dermed er det man ønsker både innen psykisk helsevern, på legekontor og selvsagt på psykologkontor. Men det er ikke nok å være psykolog. Det er faktisk ikke slik at det er nødvendig å være psykolog for å benytte metodene. Når det er sagt så er det selvsagt slik at det er psykologer som har størst forutsetning ut i fra utdannelse og vitenskap å kunne metodene.
Problemet er bare det at psykologstudenter i for liten grad trenes og læres opp i disse metodene eller vitenskapen bak dem. Psykologer er blant yrkesgruppene som i minst grad er interessert i eget fag og egen vitenskaps fremskritt. Rasjonelt sett er de fleste informert om de effektive metodene, men de unnviker likevel..
Faglig unnvikelsesatferd
Både enkeltvise psykologer og psykologforeningen har utfordringer knyttet til det som kan kalles faglig unnvikelsesatferd. Det er mange grunner til dette. Det bunner selvsagt i årelang kamp mellom skoleretninger, om historien til psykologisk behandling, om vitenskapsteoretiske utviklinger, dualisme, diskriminering av psykiske lidelser, og om den konservative holdningen til akademikere generelt.
Skoleretningskampen handler både om menneskesyn og etter hvert om sosiologiske maktstrukturer innen sykehus, mellom fagfolk, mellom retninger og innen retninger. Det meste av disse kampene er derimot utdaterte, og handler om filosofiske spissfindigheter sammenlignet med det mer pragmatiske perspektivet om at alt som dokumenterer sin effekt vitenskapelig er nyttig og bør brukes – så lenge ikke en annen metode er mer effektiv og bedre dokumentert.
Psykologisk behandling ble jo fremstilt som effektiv av Freud i hans klassiske foredrag i Wien. Problemet er at han samtidig i personlig korrespondanse innrømmet at behandlingen ikke hadde hatt effekt. Manglende effekt blir dermed historisk et problem, og etter hvert blir færre og færre behandlere som bruker psykologiske metoder opptatt av at behandlingen skal ha målbar effekt over kort tid. Dette kobles sammen med høyere grad av teoriutvikling enn empirisk utprøving – noe som er typisk i starten av all vitenskap, og som er et hinder man må overkomme i en vitenskapsutvikling. Det som ble problemopprettholdende er at denne unnvikelsen av testing etter hvert også ble rasjonalisert gjennom utvikling av og tilknytning til vitenskapsteoretiske posisjoner som motsatte seg empirisk etterprøving av teori. Dette gjaldt dessverre både psykodynamisk teori og humanistisk teori. Men i moderne psykoterapiforskning er det stadig flere som på tvers av skoleretninger dokumenterer effekt av behandling – og generelt at spesifikke intervensjoner er bedre enn ”treatment as usual”.
Parallelt med dette er det to samfunnsdekkende problemer: dualismen til Descartes og den generelle diskrimineringen av psykiske lidelser. Disse to historiske, og samfunnsgjennomsyrende problemene gjør at det ikke virker like viktig å behandle psykiske lidelser, og man antar at man ikke kan forske vitenskapelig på psykiske lidelser i like stor grad som somatisk sykdom. Det betyr at myndigheter generelt må utdannes før de vil forvente at det finnes vitenskapelige studier som kan si noe om hvilken behandling som virker for en gitt psykisk lidelse.
Den faglige unnvikelsesatferden er derfor historisk forståelig, om enn etisk forkastelig. De menneskelige motivasjonene er videre forståelige, og det er opplagt hva de fleste psykologene har blitt fortalt (og ikke fortalt) av sine lærere på universitetet, og sine seniorer og veiledere etter endt utdannelse. Og samtidig er det typisk innen alle akademiske disipliner – selv de som er mindre knyttet opp til menneskesyn – at det skal mye til for å endre synspunkt. Som Max Planck sa det: Sjelden blir en Saul til en Paulus, som regel må man vente til en generasjon dør ut og blir erstattet av en ny for at nye ideer skal bli dominerende.
Videre så dikter man opp unnskyldninger – som Dodofugl-dommen. Eller den prosentvise fordelingen av hva som fører til endring av relasjon eller teknikk. For å ta det første først: det var aldri noe empiri for den dommen, og de seneste undersøkelsene som liksom støtter den dommen har egentlig slått fast at selv om man sammenligner bare de evidensbaserte metodene (man har jo naturligvis ikke sammenlignet andre metoder og selvsagt ikke alle metoder) så vil 96 av 1000 pasienter gjøre det merkbart bedre om man systematisk tilbyr den beste terapien. Det er langt fra støtte til Dodofuglen. Det å sette relasjon opp mot teknikk er bare polemikk – mitt vanlige svar der er: I og med at relasjon er nødvendig, og spesifikke teknikker har dokumentert effekt, så ivaretas tydeligvis begge forhold i forskningen. Det er ingen motsetning. Teknikk er bortkastet uten relasjon. Men relasjon alene er ikke nok, heller.
På tross av dette: De fleste vet at angst lar seg behandle. De fleste har en ide om hvordan. De færreste er egentlig uenig i hva som er den beste måten å behandle tvangslidelse på. Så på tross av alle de forståelige menneskelige og faglige motstandene mot endring, så står vi igjen med ren og skjær unnvikelse. Hvorfor? Det aner meg at det er faglig angst. Det kan være angst for systematikk og det å bli vurdert av pasienter og kollegaer i forhold til målbare forhold. Det kan være angst for det ukjente. Motvillighet og prokrastinering i forhold til å måtte lære noe nytt. Det kan være angst for å gå ut av rollen, ut av kontoret. Det kan være angst for å møte pasientens sterke angstfølelser og ekte affekter i en situasjon som man ikke kontrollerer helt selv, og som ikke bare er skapt verbalt på kontoret.
Sikringsatferd kommer i mange former. For eksempel: det å benytte samtaleteknikker som skal forklare problemet, fremfor løse det, opprettholder problemet. Det gjelder jo også forsøk på å finne svar på bekymringene, når de ikke kan besvares. Eller å begrense eksponering, for at det ikke skal være for ubehagelig for pasienten (og terapeuten). Eller argumentere for gammel kunnskap, for å slippe å lære nytt. Eller redefinere problemet til noe som det ikke finnes en opplagt behandling for. Alle disse sikringsatferdene opprettholder pasientens problemer, og hindrer psykologen å lære angstbehandling. Det finnes en rekke med mer eller mindre gode rasjonaliseringer, ritualiseringer, eller gamle mestringsstrategier som benyttes til å hindre faglig fremgang og god behandling. Som regel, akkurat som ved angst, motivert av de beste intensjoner – og uten nødvendig innsikt i hva man egentlig gjør.
Det er to problemer knyttet til den faglige unnvikelsesatferden og alle sikringsatferdene: 1) Pasientene får ikke god nok behandling. 2) Vi holder på å miste grunnlaget for profesjonen. Det første er det viktigste. Det andre vil gjøre det vanskelig for oss i fremtiden å sikre det første. Etter hvert vil myndighetene spørre om vi gjør det vi skal gjøre, og spørre hvorfor vi ikke endret atferd på eget faglig grunnlag. Det vil føre til en tillitskrise. Det vil være fortjent dersom vi ikke endrer oss.
Fagets fremtid
Angst er det mest opplagte kompetanseområdet til psykologene. Det er der effekten er størst, og dokumentasjonen best. Men det bør nevnes at vi konkurrerer greit med medisiner på depresjoner, og gjør det bedre på for eksempel personlighetslidelser og spiseforstyrrelser. Generelt vil det altså være slik at vår profesjons metoder er de mest effektive for de mest vanlige lidelsene i poliklinisk praksis og på kommunelege-/psykologkontor. Faktisk vil man ikke kunne tilby poliklinisk samtalebehandling for de mest utbredte lidelsene ifølge evidensbaserte behandlingsveiledninger uten å benytte de metodene som er utviklet av akademiske psykologer og basert på psykologisk vitenskap.
Det er et grunnleggende profesjonsproblem at ikke myndighetene blir fortalt dette. Det er en klar forsømmelse av profesjonsforeningen å ikke kreve av sine medlemmer at de skal mestre disse metodene. Det er i like stor grad problematisk at universitetene ikke tilbyr denne kunnskapen i større grad. Faktisk er det mer sannsynlig at man blir trenet i å argumentere mot relevansen av fagets effektive metoder enn at man blir opplært i de grunnleggende ferdighetene man trenger for å tilby effektiv behandling.
Det er et felles ansvar for alle psykologer, psykologforeningen, universitetene, sykehusene og myndighetene å sikre at psykologisk kunnskap er tilgjengelig for pasientene. I dag er det tragisk hvor liten kunnskap psykisk helseansatte har om for eksempel diagnostikk av tvangslidelser og behandling av disse. Det er forstemmende hvordan pasienter fremdeles blir gitt avhengighetsdannende medikamenter mot tilstander som er så lett å behandle effektivt, som panikklidelse og generalisert angstlidelse.
Jeg tror ikke det skyldes vond vilje, eller dårlige motiver. Jeg tror det er en angst for å måtte lære seg noe konkret, og for å gå inn i problemet med metoder som er ferdighetsbaserte, men som man ikke kan. Så benytter man unnvikelse og sikringsatferd for å mestre. Den enkelte psykolog får ikke nok støtte, motivasjon og press fra studie, forening, arbeidsplass eller myndigheter til at det skjer noen stor endring av atferd.
Universitetene må derfor øke fokus på det som virker, selv om det bryter med tradisjoner. Foreningen må våge å argumentere for at psykologiske metoder er effektive, selv om det er upopulært. Arbeidsgiver må kreve at man benytter kvalitetssikrede metoder, og evaluere effekten av behandlingen som gis, og myndighetene må informeres om hva vi vet om effekten av psykologiske metoder. Den enkelte psykologen og psykologstudenten må begynne å kreve dette, og søke kunnskapen som vil gjøre dem maksimalt effektive i å hjelpe.
Dette vil styrke oss som fag. Alternativet er at andre yrkesgrupper viser seg å være vel så effektive, og/eller billigere. Angst er maladaptivt. Om vi ikke styrker oss som fag, så vil den kliniske psykologen kunne dø ut.
