Det menn ikke snakker om – menn med spiseforstyrrelser

Av psykolog Lars Halse Kneppe, styret i ROS (Rådgivning om Spiseforstyrrelser)

Denne artikkelen er publisert i Psykologisk Tidsskrift NTNU nr.3-2015, «Tabu?». Interessert i hele utgaven? Gå til vår bestillingsside.

Forskning fra de siste ti årene indikerer at langt flere menn har symptomer på spiseforstyrrelser enn tidligere antatt. I tillegg peker forskningen i retning av at menn har et noe annerledes symptombilde enn kvinner.

1.Historisk utvikling

Spiseforstyrrelser er lenge blitt sett som en lidelse som primært rammer kvinner, og har tidligere blitt ansett som en lidelse som utelukkende rammer kvinner. Gjennom store deler av det forrige århundre var det tvil om lidelsen i det hele tatt kunne oppstå hos menn (Rhys Jones & Morgan, 2010). Allikevel inkluderer den første publiserte beskrivelsen av anoreksi, skrevet av Dr. Richard Morton i 1689, faktisk også en ung mannlig pasient med et svært forstyrret matinntak. Morton kalte tilstanden «phtisiologi», som betyr nervøs spising (Carlat, Camargo & Herzog. 1997; Silverman, 1997).

Noe av bakgrunnen for dette kan ligge i den psykologiske forståelsen av lidelsen, særlig innen den psykodynamiske tradisjonen, som lenge og langt på vei ekskluderte menn fra å kunne få diagnosen. Spiseforstyrrelser ble her forstått som jenters forsøk på å motvirke den kroppslige utviklingen som finner sted i puberteten, der de utvikler en mer fyldig og kvinnelig kropp. Å unngå mat ble dermed sett på som et uttrykk for å unngå eller utsette egen seksuelle utvikling, siden man ikke var klar for å leve opp til de forventningene det medførte å ha en kvinnelig kropp (Coovert, Kinder & Thompson, 1989). I tillegg ble lidelsen innen den samme tradisjonen lenge forstått som et resultat av en frykt for oral impregnasjon, som innebærer en ubevisst sammenblanding av følelsen av metthet og utvidelse av magesekken ved graviditet (Rhys Jones & Morgan, 2010).

På 1960-tallet videreutviklet Hilde Bruch og Mara Selvini Palazzoli hypotesen om at en streben etter en slankere figur og et forstyrret kroppsbilde også var sentrale drivkrefter i en spiseforstyrrelse (Vedul-Kjelsås & Gøtestam, 2004). Samtidig begynte man innen den psykodynamiske tilnærmingen å se spiseforstyrrelser i sammenheng med separasjon-individualiseringsprosessen, som normalt forekommer i ungdomsalder (O`Shaughnessy & Dellas, 2009). Sammen bidro dette til en ny forståelse av utviklingen av spiseforstyrrelser, som i stadig mindre grad ble knyttet opp til unge jenters forsøk på å utsette eller avstå fra egen seksualitet, og som samtidig åpnet opp for at også menn kunne utvikle lidelsen.

Imidlertid har synet på spiseforstyrrelser som en lidelse som i all hovedsak rammer kvinner vedvart (Andersen, 1999). Den er fremdeles beskrevet som en av de lidelsene, både innen allmenn medisin og psykiatri, med mest markert skjevfordeling mellom kjønnene i forhold til prevalens, der man generelt opererte med en kjønnsratio på 1:10 for både anoreksi og bulimi (American Psychological Association, 2000).

I en av de første systematiske litteraturstudiene, utført av Carlat og medarbeidere (1997) ble menn funnet å stå for omkring 10-15 prosent av tilfellene av både bulimia nervosa og anorexia nervosa (Carlat et al., 1997). Imidlertid ble det i den samme studien ble det også rapportert at kjønnsfordelingen var mindre skjev for overspising (binge eating disorder), der menn ble funnet å stå for omkring 40 prosent av tilfellene (Carlat et al., 1997). I studien fant man videre få kjønnsforskjeller i forhold til relevante faktorer knyttet til risiko eller vedlikehold, utover at uforholdsmessig mange av mennene som deltok hadde en homofil legning. Så oppsummert ble lidelsen ved overgangen til et nytt årtusen fremdeles sett som en lidelse primært forbeholdt kvinner, men nå også med et lite innslag av homofile menn.

2.Nyere forsking

Fra omkring begynnelsen på 2000-tallet har det imidlertid vært både et økende fokus og en økende bevissthet omkring spiseforstyrrelser hos menn. Bakgrunnen for dette er blant annet en klinisk antagelse om at lidelsen nå er blitt mer utbredt blant menn, samt et veldokumentert og tiltagende fokus på menns utseende og fysiske attraktivitet (Keery, 2004). I tillegg kan det synes som at det mannlige skjønnhetsidealet er blitt dreiet i retning av det mesomorfiske idealet, som medfører at menn i økende grad både skal både være muskuløse og samtidig slanke, som stiller høyere krav til en lavere andel kroppsfett enn tidligere. Dette idealet har lenge vært utbredt i homofile miljøer, og blitt brukt som en del av forståelsesrammen for den etablerte sammenhengen mellom homofili og spiseforstyrrelser (Frederick, Buchanan, Sadeghi-Azar, Peplau, Haselton, Berezovskaya, et al., 2007; Grogan, 2008).

I tillegg er dagens menn mer eksponert for dette skjønnhetsidealet gjennom media og reklame enn hva våre fedre var. Både modellene og rollemodellene er blitt tynnere og sterkere de siste 30 årene. Studier av unge gutters leker og tegnefilmhelter viser også at dagens helter er mer mesomorfiske enn tidligere generasjoners helter (Walker, Anderson & Hildebrandt, 2009). Altså blir også små barn mer eksponert for dette idealet enn tidligere. Og bedre blir det vel kanskje ikke når Christiano Ronaldo senere overtar som den store helten.

Sammen indikerer dette at dagens gutter og menn kan være mer sårbare for utvikling av spiseforstyrrelser enn tidligere generasjoners gutter og menn gjennom økt grad av opplevd kroppspress, som lenge er blitt sett i sammenheng med utvikling av spiseforstyrrelser hos kvinner. I tillegg gir det opphav til en hypotese om tilstedeværelsen av mulige kjønnsforskjeller i symptombildet, som speiler ulikhetene i de to skjønnhetsidealene som menn og kvinner forsøker å leve opp til.

2.1.Kjønnsratio og prevalens

I løpet av det siste tiåret har den etablerte kjønnsfordelingen på 10:1 blitt utfordret gjennom flere studier som beskriver en mindre markert skjevfordeling mellom kjønnene (f eks. Feltmann & Ferraro 2011; Ferreiro, Seoane & Senra, 2011; Hoek & van Hoeken, 2003; Hudson, Hiripi, Pope & Kessler, 2007; Stanford & Lemberg, 2012b; Swanson, Crow, Le Grange, Swendsen & Merikangas, 2011).

Samtidig er den etablerte kjønnsfordelingen på 10:1 også blitt utfordret av en mer generell debatt omkring hvorvidt dagens diagnostiske kriterier er i stand til å fange opp spiseforstyrrelsesproblematikk hos menn. Bakgrunnen for dette er at diagnosekriteriene ble utviklet i møte med en primært kvinnelig pasientgruppe, og dermed kan synes mindre sensitive for tradisjonelt mannlige symptomer (Stanford & Lemberg, 2012a; Stanford & Lemberg, 2012b; Strother, Lemberg, Stanford & Tuberville, 2012).

I studier som heller fokuserer på sub-kliniske utslag av spiseforstyrrelser, altså tilfeller der det fremkommer symptomer på spiseforstyrrelse uten at de diagnostiske kriteriene er fullt ut oppfylt, beskrives det at relativt flere menn enn kvinner opplever symptomer på spiseforstyrrelser uten at de fullt ut oppfyller kriteriene for en klinisk spiseforstyrrelse (Muise, Stein & Arbess 2003). Dette indikerer at kjønnsubalansen blir mindre markert på symptomnivå enn på klinisk nivå, og får videre støtte gjennom studier som peker i retning av at menn som kommer til spesialisthelsetjenesten ofte enn kvinner, blir vurdert ikke å ha en spiseforstyrrelse (Button, Aldridge & Palmer, 2008).

Sammen indikerer dette at kjønnsforskjellen mellom menn og kvinner er mindre enn tidligere antatt i forhold til spiseforstyrrelsesproblematikk, uten at dette kommer direkte til syne i studier der man benytter klinisk diagnose som eneste mål på spiseforstyrrelsesproblematikk. Dette blant annet grunnet fravær av kjønnsnøytrale diagnostiske kriterier, samt et noe ulikt symptombilde, og belyser videre betydningen av å utvikle kjønnsnøytrale diagnosekriterier. I tillegg er det en utbredt hypotese om at det er høyere mørketall blant menn enn hos kvinner (Stanford & Lemberg, 2012b). Samlet medfører dette at det blir problematisk å operere med et presist estimat for prevalens.

Bakgrunnen for hypotesen om høyere mørketall blant menn, skyldes blant annet en antagelse om at menn opplever mer skam og stigmatisering knyttet til å skulle leve med, eller stå frem med lidelsen. Det ligger åpenbart i mørketallenes natur at de er vanskelige å påvise. Imidlertid finnes det indirekte støtte for hypotesen fra studier som ser på menns holdninger til spiseforstyrrelser, der menn generelt sett ser mindre alvorlig på spiseforstyrrelser og er mer tilbøyelig til å se på det som en karakterbrist eller en svakhet ved personligheten enn en psykisk lidelse (Mond & Arrighi, 2011). I tillegg kan det synes som at menn i større grad opplever stigmatisering, som gjør det mer besværlig for menn både å gjenkjenne og vedstå seg symptomer på spiseforstyrrelser (Robinson, Mountford & Sperlinger, 2012; Strother, Lemberg, Stanford & Tuberville, 2012). Dette kan også være gjeldende for de nære omgivelsene, grunnet den samme stigmatiseringen omkring spiseforstyrrelser som en lidelse som utelukkende rammer unge kvinner. En annen medvirkende årsak kan være at menn sjeldnere enn kvinner opplever et like markert vekttap i sammenheng med lidelsen, og at vekttapet oftere kommer som en følge av trening enn ren slankeatferd (Ricciardelli & McCabe, 2004). Følgelig blir det mindre nærliggende for omgivelsene å tenke på vektendringen innenfor rammene av en tradisjonell spiseforstyrrelse, og dermed vil ikke menn møte de samme bekymringene eller spørsmålene fra de nærmeste. I tillegg vil de dermed heller ikke bli utsatt for det samme presset om å søke hjelp.

2.2.Alder og betydning av pubertet

For begge kjønn beskrives ungdomsalder som en risikoutsatt tid, både i forhold til utvikling av symptomer på spiseforstyrrelser, sub-kliniske utslag og kliniske spiseforstyrrelser (APA, 2000; Ackard, Fulkerson & Neumark Sztainer, 2011; Striegel-More & Bulik, 2007). Allikevel har menn lenge vært antatt å utvikle spiseforstyrrelser noe senere enn kvinner, der forskjellen i debutalder er rapportert å være omkring ett til to år (Ricciardelli & McCabe, 2004). Dette forklares gjerne med at jenter også kommer tidligere i pubertet enn gutter (Ricciardelli & McCabe, 2004). Inngang til pubertet beskrives i flere metaanalyser som en risikofaktor for begge kjønn, grunnet kroppslige og hormonelle endringer (APA, 2000; Striegel-More & Bulik, 2007).

Imidlertid er denne antagelsen blitt kraftig utfordret i senere tid, gjennom studier som indikerer en mer kompleks sammenheng mellom inngang til pubertet og utvikling av spiseforstyrrelser. Det kan synes som at det avgjørende er hvorvidt man kommer tidlig eller sent inn i pubertet, og at dette har ulik effekt på gutter og jenter.

Der sammenhengen mellom tidlig inngang til pubertet hos jenter og utvikling av spiseforstyrrelser godt dokumentert hos jenter (f.eks. Killen et al., 2006; McNicholas, Dooley, McNamara & Lennon, 2012; Mendle, Turkheimer & Emery, 2007), kan det synes som at for gutter så er effekten motsatt, og at tidlig inngang til pubertet oftere medfører økt tilfredshet med egen kropp (O`Dea & Abraham, 1999). Samtidig kan det synes som at det for gutter snarere er sen inngang til pubertet som medfører økt utilfredshet med egen kropp, som kan igjen fungere som en inngang til en spiseforstyrrelsesproblematikk (McNicholas, Dooley, McNamara & Lennon, 2012; O`Dea & Abraham, 1999). Følgelig kan det synes som at inngang til pubertet har motsatt effekt på gutter og jenter i forhold til utvikling av spiseforstyrrelser, der det er de tidlig utviklede jentene og de sent utviklede guttene som er mest utsatt.

Dette er også teoretisk konsistent med teorier som knytter utvikling av spiseforstyrrelser opp mot utilfredshet med egen kropp, siden pubertet bringer gutter i retning av sitt skjønnhetsideal, gjennom økt muskelmasse, mens jenter bringes bort fra sitt ideal gjennom økt mengde kroppsfett. Det kan videre tenkes at dette også er de gruppene som opplever å være mest annerledes fra sin normgruppe, og som dermed vil være mest motivert for å utøve ulike kroppsendringsstrategier, og på den måten utvikle et vedvarende og ambivalent forhold til egen kropp. For guttene vil dette ofte resultere i et forsøk på å kompensere for sen utvikling gjennom prematur bygging av muskler. For mange kan dette være starten på utviklingen av et ambivalent forhold til egen kropp, som igjen kan resultere i andre symptomer på spiseforstyrrelser eller kroppsbildeforstyrrelser (Ricciardelli & McCabe, 2004).

2.3.Utilfredshet med egen kropp og kompensatorisk atferd

Det mest robuste skillet mellom menn og kvinner med spiseforstyrrelsesproblematikk er knyttet til utilfredshet med egen kropp, som regnes som en robust risikofaktor. For der kvinnens største ønske er å bli veiet og funnet for lett er nettopp dette mannens store frykt. Der kvinners utilfredshet primært er dreiet omkring å gå ned i vekt, er menn både utilfredse med størrelsen på egen muskulatur og ikke minst synligheten av den (McCabe & Ricciardelli, 2004; Rhys-Jones & Morgan, 2010; Tylka, 2011). Dette kan igjen knyttes opp mot at de to kjønnene tradisjonelt etterstreber to ulike skjønnhetsidealer, og at det mannlige idealet stiller sterkere krav til både å være sterk og slank. En videre følge av dette er at menn og kvinners utilfredshet er knyttet til ulike kroppsdeler, der menn primært er utilfredse med kroppsdeler fra midjen og opp, mens kvinner i større grad er utilfredse med kroppsdeler fra midjen og ned (Rhys-Jones & Morgan, 2010). Imidlertid er det interessant å følge med på om denne diskrepansen vil bestå når det kvinnelige skjønnhetsidealet også kan synes å være i endring, i retning av et mer muskuløst ideal.

Diskrepansen medfører uansett at flere instrumenter for skåring av utilfredshet med egen kropp, bare i utilstrekkelig grad vil kunne være i stand til å fange opp den utilfredsheten menn opplever i forhold til egen kropp, grunnet fokus på kroppsdeler fra midjen og ned (Stanford & Lemberg, 2012a). Dette kan være med på å forklare tidligere funn som peker i retning av at kvinner generelt er mer misfornøyd med egen kropp enn hva tilfellet er blant menn. Det kan tenkes at dette skyldes at man har stilt spørsmål som er mer relevante for kvinner enn menn.

En logisk implikasjon av at menn og kvinner er utilfredse med ulike ting, er at de også skal ta i bruk ulike kompensatoriske atferder og kroppsendringsstrategier. Dette samsvarer med studier som beskriver at menn og kvinner benytter ulike kroppsendringsstrategier, med ulike symptomer, der kvinner oftere har anorektiske eller bulimiske symptomer, mens menn oftere tyr til overdreven trening og ekstreme kostholdsregimer, som også kan inkludere bruk av kosttilskudd og ulovlige preparater (McCabe & Ricciardelli, 2004; Rhys-Jones & Morgan, 2010). Med andre ord har de begge et like «forstyrret» kosthold, som i seg selv går utover livskvaliteten og kan medføre andre lidelser. Forskjellen er bare at det kun er den ene forstyrrelsen av kostholdet som fanges opp av dagens kriterier.

I tillegg kan det synes som at det er mer typisk for menn å ha såkalte blandingsforløp, der man veksler mellom ulike symptombilder avhengig av vekt og livssituasjon. Slike forløp kan eksempelvis ha både perioder preget av anorektiske perioder, samt perioder med preget av overdreven muskelbygging og muskel dysmorfi (Ricciardelli & McCabe, 2004). For mange menn, som både opplever et ønske om øket muskelmasse og i tillegg en slank figur, resulterer dette i et hyppig vekslende forløp, der de delvis motstridende ønskene om øket muskelmasse og redusert kroppsvekt ender i et syklisk trenings- og kostoldsforløp, der man alternerer mellom trening og kosthold som skal øke muskelmassen og trening og kosthold som skal redusere kroppsvekten (Parent, 2013). Følgelig vil de samtidig oppleve et syklisk forløp i forhold til utilfredshet med egen kropp, der de enten vil oppleve utilfredshet med egen muskulatur eller kroppsvekt.

2.4.Seksuell legning

Til tross for en økning også blant heterofile menn fremstår fremdeles homofil-legning som en av de sterkeste risikofaktorene for utvikling av spiseforstyrrelser hos menn (McCabe & Ricciardelli, 2004; Parent, 2013; Rhys-Jones & Morgan, 2010). Flere ulike forklaringer tilbys for å belyse sammenhengen, inkludert økt betydning og fokus på fysisk attraktivitet innad i homofile miljøer (Rhys-Jones & Morgan, 2010), sterkere betydning for selvfølelsen (Carlat et al., 1997), og betydningen av ulike skjønnhetsidealer, der det i blant homofile har blitt lagt mer vekt på å være tynn (Parent, 2013). Det kan også tenkes at temaer som kjønnsidentitet og selvfølelse kan være med på å forklare sammenhengen, eller at homoseksuelle gutter opplever en mer belastende ungdomstid enn heteroseksuelle gutter, og at den økede belastningen gjør gruppen mer utsatt for utvikling av spiseforstyrrelser gjennom den perioden av livet der lidelsen oftest oppstår.

3.Konklusjon

Forskning fra de siste ti årene indikerer at flere menn utvikler symptomer spiseforstyrrelser enn tidligere. Imidlertid gir ikke dette et direkte utslag i økning av prevalens av kliniske tilfeller, siden de diagnostiske kriteriene, som ble til i møte med en primært kvinnelig pasientgruppe, bare delvis evner å fange opp det mannlige symptombildet. Det mannlige symptombildet karakteriseres av at menn etterstreber et mesomorfisk skjønnhetsideal, dreiet omkring en sterk og samtidig slank kropp. Følgelig er menn både utilfredse med størrelsen og synligheten av egen muskulatur, som ofte resulterer i sykliske forløp, der de veksler mellom kompensatoriske atferder for å øke volumet på muskulaturen, og deretter synligheten av den. Dette kan inkludere bruk av overdreven trening, ekstreme kostholdregimer, bruk av ulovlige stoffer, samt perioder med tilstedeværelse av mer tradisjonelle symptomer.

Det som videre skiller mennene fra kvinnene er at mennene i mindre grad snakker med andre om problemene, og dermed mangler naturlige arenaer for bearbeidelse. Dette kan blant annet medføre at menn mangler et språk til å formidle sin lidelse, noe en eventuell behandling dermed må ta høyde for (Bunnel, 2010). Menn er simpelthen ikke vant til å snakke om spiseforstyrrelser, i hvert fall ikke sine egne.

I tillegg opplever menn mer skam og stigmatisering ved å stå frem med det som primært anses som en primært kvinnelig lidelse, samt at de i mindre grad er villige til å se sine enge symptomer i lys av en spiseforstyrrelse. På bakgrunn av dette kan det tenkes at det i tillegg er høye mørketall blant menn med lidelsen.

Paradoksalt nok kan det dermed synes som at menn, i likhet med kvinner, etterstreber idealer som ikke verdsettes av det motsatte kjønn. For der kvinner ønsker å være tynnere enn hva menn finner attraktivt, ønsker menn å være mer muskuløse og mer definerte enn hva kvinner finner attraktivt. Dermed virker det som at kroppsendringsprosjektene er mindre knyttet til det å skulle tiltrekke seg en partner av motsatt kjønn. Viktigere er de tilbakemeldingene man får i fra venner av samme kjønn, og ikke minst den fordreide tilbakemeldingen man gir seg selv i møte med speilet.

 

Forfatteromtale: Lars Halse Kneppe

Forfatteren (født 1986, Jessheim) er utdannet psykolog fra Universitetet i Oslo (2013) og sitter i styret nå i ROS (rådgiving om spiseforstyrrelser). Gjennom dette arbeidet har forfatteren kommet i kontakt med mange menn med ulike symptombilder innen spiseforstyrrelsesspekteret. Artikkelen er basert både på kliniske erfaringer samt en litteraturstudie, utført av forfatteren, som hovedoppgave ved profesjonsstudiet i psykologi, ved UiO (2013). Studien er basert på funn fra omkring 100 artikler, hentet fra de siste 10 årene. Forfatteren er i tillegg tidligere utdannet journalist fra Høyskolen i Oslo (2008), og har de seneste årene holdt flere foredrag og temakvelder omkring temaet «Menn med spiseforstyrrelser».

Referanser:

Ackard, D. M., Fulkerson, J.A. & Neumark-Sztainer, D. (2011). Stability of eating disorders diagnostic classification in adolescents: Five-year longitudinal findings from a population-bases study. Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention, 19(4), 308-322.

American Psychiatric Association.(2000) Diagnostic and statistical manual of mental health disorders I-V. Washington, DC: Author.

Andersen, A.E. (1999). Gender-related aspects of eating disorders: A guide to practice. Journal of Gender specific Medicine, 2(1), 47-54.

Button, E., Aldridge, S. & Palmer, R. (2008). Males assessed by a specialized adult eating disorders service: Patterns over time and comparisons with females. International Journal of Eating Disorders, 41, 758-761.

Carlat, D.J., Camargo, C.A. & Herzog. D.B. (1997). Eating disorders in males: A report on 135 patients. American Journal of Pscychiatry, 154 (8), 1127-1132.

Coovert, D.L., Kinder, B.L. & Thompson, J.K. (1989). The psychosexual aspects of anorexia nervosa and bulimia nervosa: a review of the literature. Clinical Psychology Review, 9, 169-180.

Feltman, K.A. & Ferraro, R.F. (2011). Preliminary Data on Risk Factors and Disordered Eating in Male college students. Current Psychology, 30, 194-202.

Ferreiro, F., Seoane, G. & Senra, C (2011). A prospective study of risk factors for the develoopment of depression and disordered eating in adolescents. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 40(3), 500-505.

Frederick, D. A., Buchanan, G. M., Sadeghi-Azar, L., Peplau, L. A., Haselton, M. G., Berezovskaya, A., et al. (2007). Desiring the muscular ideal: Mens body satisfaction in the United States, Ukraine, and Ghana. Psychology of Men & Masculinity, 8, 103-117.

Grogan S. (2008) Body Image: Understanding body dissatisfaction in men, women and children. New York. Routledge.

Hoek, H. & van Hoeken, D. (2003) Review of prevalence and incidence of eating disorders. International Journal of Eating disorders 34 (4), 383-386.

Hudson, J., Hiripi. E, Pope, H.G. & Kessler, R.C. (2007). The prevalence and correlates of eating disorders in the national comorbidity survey replication. Biological Psychology 61 (3), 348-358.

Keery, H., van den Berg, P. & Thompson, J.K. (2004). A test of the Tripartite influence model of body image and eating disturbance in adolescent girls. Body Image, 1, 237-251.

Killen, J.D., Barr Taylor, C., Hayward, C., Wilson, D.M., Haydel, F.K., Robinson, D.R., et al. (2006). Pursuit of thinness and onset of eating disorder symptoms in a community sample of adolescent girls: A three-year prospective analysis. International Journal of Eating Disorders, 16, 227-238.

McCabe, M. & Ricciardelli, L. (2004). Body image dissatisfaction among males across lifespan: A review of past literature. Journal of Psychosomatic Research, 55(6), 675-685.

McNicholas, F., Dooley, B., McNamara, N. & Lennon, R. (2012). The impact of self-reported pubertal status and pubertal timing on disordered eating in Irish adolescence. European Eating Disorders Review, 20(5), 355-362.

Mendle, J., Turkheimer, E. & Emery, R.E. (2007). Detrimental psychological outcomes associated with early pubertal timing in adolescent girls. Developmental Review, 27, 151-171.

Mond, J.M. & Arrighi, A. (2011). Gender differences in perceptions of the severity and prevalence of eating disorders. Early Intervention Psyciatry, 5(1), 41-9

Muise, A., Stein, D. & Arbess, G. (2003). Eating disorders in adolescent boys: a review of the adolescent and adult literature. Journal of Adolescent Health 33 (6), 427-435.

O`Dea, J.A. & Abraham, S. (1999).  Onset of disoredered eating attitudes and behaviors in early adolescence: Interlply of pubertal status, gender, weight and age. Adolescence, 34, 671-679.

O`Shaughnessy, R. & Dallos, R. (2009).  Attachment Research and Eating Disorders: A Review of the Literature. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 14(4), 559–574.

Parent, M.C. (2013). Clinical considerations in etiology, assessment, and treatment of men`s muscularity-focused body image disturbance. Psychology of Men & Masculinity, 14, 88-100.

Robinson, K.J., Mountford, V.A. & Sperlinger, D.J. (2012). Being men with eating disorders: perspectives of male eating disorder service-users. Journal of Health Psychology, 18(2), 176-186

Rhys Jones, W. & Morgan. (2010). Eating disorders in men: a review of the literature. Journal of mental health, 9 (2), 23-30.

Ricciardelli, L. & McCabe, M. (2004). A biopsychological model of disordered eating and the pursuit of muscularity in adolescent boys. Psychological Bulletin 130 (2), 179-205

Silverman, J. A. (1997) Anorexia Nervosa: Historical perspective on treatment. I D.M. Garner & P.E. Garfinkel (red), Handbook of Treatment of Eating Disorders (s 3-11). New York: Guilford Press.

Stanford, S.C. & Lemberg, R. (2012b). Measuring eating disorders in men: Development of the eating disorders assessment for men (EDAM). Eating Disorders: The journal of Treatment & Prevention, 20:5, 427-36.

Stanford, S.C. & Lemberg, R. (2012a). A clinical comparison of men and women on the eating disorder inventory-3 (EDI-3) and the eating disorder assessment for men (EDAM). Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention, 20(5), 379-394.

Strother, E., Lemberg, R., Stanford, S.C. & Tuberville, D. (2012) Eating Disorders in men: underdiagnosed, undertreated, and misunderstood. Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention, 20(5), 346-355.

Striegel-Moore, R.H. & Bulik, C.M. (2007). Risk factors for eating disorders. American Psychologist, 62(3): 181-198.

Swanson, S.A, Crow, S.J., Le Grange, D., Swendsen, J. & Merikangas, K. (2011). Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents: results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement. Arch Gen 68 (7), 714-723.

Tylka, T. (2011). Refinement of the tripartite model for men: Dual body image pathways to body change behaviors. Body Image, 8(3), 199-207.

Vedul-Kjelsås, E. & Gøtestam, K.G. (2004). Spiseforstyrrelser i et historisk perspektiv. Tidsskrift for Den norske legeforening, 2004, 12, 2369-2371.

Walker, C.D., Anderson, D.A. & Hildebrandt, T. (2009) Body checking behaviors in men. Body Image, 6(3), 164-170.