Av: Sondre Risholm Liverød- psykolog og spesialist i klinisk voksenpsykologi
Jeg husker en pasient som kom til meg for terapi. Han var deprimert, manglet energi og følte at livet var meningsløst. Bestillingen hans var å bli lykkelig. Vi jobbet i et titalls timer med psykoterapi. Vi undersøkte måten han tenkte, følte og handlet på, og vi fant frem til en rekke traumatiske opplevelser fra fortiden som preget ham, samtidig som hans pågående fortolkninger av livet var gjennomsyret av negativitet. Etter 20 timer hadde han mer (selv)innsikt, tenkte litt annerledes, men følte seg fortsatt nedstemt. I samtale nummer 26 penslet vi innom kosthold og trening. Da viste det seg at denne unge mannen kun spiste First Price frossen pizza til hvert eneste måltid. Det viste seg også at den eneste mosjonen han fikk, var rolig gange til og fra bussen han tok én gang i uka for å komme til mitt kontor. Jeg er usikker på om det overhodet er mulig å bli lykkelig på frossen pizza uten mosjon, uansett hvor mange timer man går til samtaleterapi. Den eneste personen han snakket med ansikt til ansikt i løpet av en uke, var meg, og selv om vårt mål var å redusere depresjon, er det sannsynlig at så lite sosial kontakt har motsatt effekt.
Jeg jobber ved et DPS som er en del av Sørlandet sykehus. Jeg sitter også i det som kalles inntaksteamet. Det vil si at jeg er med på å vurdere søknader som kommer inn til poliklinikken. Det er gjerne fastlegen som skriver på vegne av pasienten som ønsker hjelp. Et litt smertelig faktum i denne sammenheng, er at mer enn 50 % av henvisningene til poliklinikken er re-henvisninger. I perioder er tallet helt opp mot 80 %. Det vil si at det søkes om behandling for personer som har vært i behandling tidligere. Det vil også si at disse personene ikke har blitt «friske», men har opplevd tilbakefall og må henvises for mer terapi eller justering av medisiner. En så høy tilbakefallsprosent har sannsynligvis mange årsaker, men her vil jeg argumentere for at den regjerende filosofien som ligger til grunn for psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten er en del av problemet.
Sondre Risholm Liverød er psykolog og spesialist i klinisk voksenpsykologi. Han jobber som terapeut og teamleder ved en poliklinikk for gruppepsykoterapi ved Sørlandet sykehus i Kristiansand. Han underviser i utviklingspsykologi ved Universitetet i Agder og han driver nettmagasinet WebPsykologen.no og podcasten SinnSyn.
Foto: Tom Knudsen
I 2. linjetjenesten, altså i sykehussystemet, skal vi funger som spesialister. Vi skal beherske spesialiserte metoder for ulike diagnoser, noe som ofte gjør at vi snevrer oss inn på en måte som sørger for at vi går glipp av bredden og dybden i pasientens problemer. Min påstand er at en spesialist er en generalist. Innenfor psykisk helsevern vil det si at en spesialist er i stand til å se at mennesket er så komplekst at samtaleterapi eller medisiner sjelden er tilstrekkelig for å skape gjennomgripende endringer. Vi må ha en langt større bredde i intervensjonene for å gripe kompleksiteten i menneskelige utfordringer. Da nytter det ikke å snevre seg inn og kalle seg spesialist, dersom det innebærer å overse kompleksitet.
Hvis man aksepterer dette argumentet, må man også legge om hele behandlingssystemet i psykisk helse. De fleste poliklinikker opererer først og fremst på medisiner og ulike varianter av psykoterapi med innslag av eksponering. Jeg hevder at man i tillegg må ha intervensjoner knyttet til kosthold, trening, meditasjon, sosialt samvær, arbeidsliv, skolegang, seksualitet, livssyn og så videre. Dersom vi klarer å tilby et bredt spekter av terapeutiske tilbud, og skreddersyr ulike tiltak for den enkelte pasienten, betyr det at to mennesker med samme diagnose risikerer å få vidt forskjellige behandlingstilbud. Det finnes helt sikkert tverrfaglige og kreative poliklinikker som klarer å tilby unikt tilpasset integrativ behandling, men slike steder er også sårbare for kritikk. En vanlig kritikk av psykisk helsevern dreier seg nemlig om at pasienter med samme diagnose får helt forskjellig behandlingstilbud. Slik er det ikke i somatikken, i alle fall ikke i samme grad. Har du brukket et bein eller sliter med en betent blindtarm, er prosedyrene ganske klare. Hvilken behandling du får for psykiske plager er ikke fullt så fastlagt, og her er det naturlig at «mannen i gata» blir litt skeptisk.
Noen konkluderer med at psykologi og psykiatrisk behandling er noe kvakksalveri, og det kan jeg godt forstå. Jeg vil imidlertid påstå at mange forskjellige behandlingsformer for samme diagnose ikke nødvendigvis diskvalifiserer psykologi som useriøst og uvitenskapelig, men at mangfoldige behandlingsformer for samme lidelse representerer en anerkjennelse av menneskets psykologiske natur. Min erfaring tilsier at en pasient kan være deprimert som følge av tusen faktorer, og at en annen person kan være like deprimert som følge av tusen andre faktorer. Diagnosen er den samme, men årsaksforholdene er helt forskjellige, og da er det ikke gitt at disse to personene vil profittere på samme behandling. Dessuten er det slik at over halvparten av oss kvalifiserer for depresjon i løpet av et liv, og da kan vi ikke påstå at en dyster sinnsstemning som kvalifiserer for en ICD-10 diagnose er unormalt. Vi tilstreber likevel å måle og veie menneskers psykologiske disposisjoner slik at det passer inn i en diagnostisk kategori, og vi later som om denne typen utredninger resulterer i objektive vurderinger av menneskers indre liv. Denne misforståelsen skyldes kanskje vårt tette kompaniskap med somatikken, og det har skadet både forståelsen og behandlingen av psykisk helse i mange år. Vi bruker ofte seks timer i løpet av seks uker på standardiserte spørsmål for å kvantifisere menneskers opplevelsesverden, vel vitende om at en million faktorer spiller inn på hva personen svarer i akkurat denne situasjonen. Utredningen skal munne ut i en diagnose og en behandlingsplan. Vi har en magisk tiltro til spørreskjemaer i utredningsøyemed, og vi innbiller oss at vi legger opp behandlingen etter konklusjon på utredning, men faktum er at behandlingen stort sett foregår på et kontor, og da sier det seg selv av behandlingen ofte er begrenset til en form for samtaleterapi og medisinering uansett.
Det finnes sjelden én enkel løsning på et psykologisk problem. Dette er viktig å vite for alle mennesker som har en kropp og en hjerne. Den dagen vi føler oss nedfor, sliter med depresjon, opplever tiltagende angst, har negative tanker som repeterer seg, kjenner motløshet, lav selvfølelse, stress eller kronisk irritasjon, kan det hende vi kvalifiserer for en diagnose innenfor spekter av psykiske plager, men i slike tilfeller er det nesten aldri én enkel årsak til symptomene. Skal man virkelig jobbe med seg selv når man opplever psykiske vanskeligheter, må man som regel jobbe på flere områder samtidig for å skape positiv vekst. Når jeg hevder dette argumentet for ledelsen i klinikk for psykisk helse i Sørlandet Sykehus, får jeg beskjed om at jeg sikter til psykiatri på kommunalt nivå. Spesialisthelsetjenesten skal ikke ta ansvar for alle områder av menneskelivet, og det er jeg enig i. Vi skal drive med evidensbasert behandling og eventuelt gi folk råd om å trene mer og drikke tran. Min erfaring er at det ikke fungerer. Det er sjelden jeg gir gode råd som materialiserer seg i pasientens hverdag, og pasientene har hørt rådene før. De har Google. Jeg hevder at vi må lage en plattform hvor gode råd kan forankres i praksis. Min løsning på dette problemet har vært tverrfaglig og gruppebasert. Når jeg møter en ny pasient, slurver jeg med kravene til formell utredning, men jeg er opptatt av hvilke fasetter ved pasientens liv som lider mest, og hvordan dette henger sammen i en helhetlig beskrivelse av personen som sitter ovenfor meg. Når de innledende samtalene er ferdige, diskuterer pasienten og jeg ulike tiltak som kan adressere problemene fra forskjellige perspektiver, og deretter utarbeider vi en behandlingsplan. Så langt er jeg på linje med «treatment as usual», men jeg tilbyr ikke bare varianter av psykoterapi, eksponering og medisinering. I tett samarbeid med kollegaer kan vi trene styrketrening med pasienter opp til fem ganger i uken, vi har løpende workshoper i psykologi og filosofi to ganger i uken, psykoedukativ samtalegrupper, felles måltider, gåturer i skogen for sosial trening eller fysisk fostring, meditasjon, yoga, kostholdsgrupper, kreative verksteder, kunst og uttrykksterapi, volleyball, tett samarbeid med spesialister på jobb, karrieremuligheter og skolegang. Vårt team er sammensatt av psykolog, psykiater, psykiatrisk sykepleier, ergoterapeut og en håndtverker i tillegg til jobbspesialister. Siden vår virksomhet foregår i grupper, har vi kapasitet til et sted mellom 60 og 90 pasienter, og mange av dem treffer vi på ulike arenaer flere ganger i uken. Ikke alle skal alt, men vi skal ha muligheten til å intervenere bredt. Når jeg møter en deprimert ung mann som vil bli lykkelig, kan jeg forklare ham at veien til et bedre liv involverer både terapi, kosthold, trening og sosialt samvær, og jeg kan tilby det der og da. Jeg kan til og med si at jeg ikke kan hjelpe ham dersom han ikke blir med i treningsgruppa og lærer seg mer om psykiske helse i en av våre workshoper. Jeg opplever at det blir lettere å stille krav og ansvarliggjøre mennesker i eget terapiforløp når jeg har mulighet til å følge opp på flere områder. Når vi i tillegg kan peke pasienten ut mot arbeidsmarkedet på en aktiv måte som en del av tilbudet, opplever jeg at vi kan påberope oss tverrfaglighet i praksis. Dette er imidlertid ikke alltid standard, noe jeg vil poengtere med et typisk eksempel.
Et typisk behandlingsforløp?
I inntaksteamet får vi inn en søknad på en dame med smerter i kroppen. Fastlegen har gjennomført en rekke utredninger, men ingen funn. Smertene synes ikke på blodprøver eller på røntgenbilder, og legen antar at damens smerter har en psykisk opprinnelse. Han antyder at hun muligens sliter med fibromyalgi, men ønsker at psykisk helsevern skal ta saken. Ved psykiatrisk poliklinikk har vi ingen eksperter på diffuse smertetilstander, så derfor fordeler vi denne saken til den behandleren som har ledig kapasitet. Her kan vi se for oss flere scenarier hvor damen på 42 år med smerter i kroppen får litt ulik oppfølging avhengig av hvem hun kommer til.
La oss se på tre hypotetiske behandlingsforløp hos tre ulike behandlere.
Behandling hos legen
Kanskje er det en av våre leger som tar imot damen på 42 år til første konsultasjon. Vi kan se for oss at legen kan mye om kroppen og er mer somatisk orientert enn en psykolog. Legen foreslår at damen skal prøve noen medikamenter, men damen forklarer at det har hun allerede prøvd, og hun ønsker ikke mer medisiner. Deretter tenker legen at kroppslige plager bør behandles med en kroppslig intervensjon. Han konsulterer en fysioterapeut, og i neste behandlermøte blir man enige om å videre henvise damen på 42 år til det som kalles psykomotorisk fysioterapi. Det vil si en behandlingsform som retter seg mot bevisstgjøring og endring av spenningstilstandene i kroppen. Målet er økt fortrolighet og kontakt med egen kropp. Pust og spenningstilstand i muskulatur endrer seg i forhold til hvordan vi har det med oss selv. Vedvarende spenningsmønster kan låse seg over lengre tid og gi smertetilstander i muskel, skjelett og sener. Livskriser, stress, traumatiske opplevelser og vedvarende belastninger virker inn på vår kropp og kroppsopplevelse. Damen på 42 år får altså oppfølging av en fysioterapeut med et skarpt blikk for forholdet mellom kropp og psyke. Hun avslutter dermed kontakten med psykisk helsevern etter 2 timer. Den videre oppfølgingen får hun hos en psykomotorisk fysioterapeut som jobber kommunalt. Men dersom legen ikke har ledig kapasitet, vil damen på 42 år komme til en annen behandler, og da kan det hende at behandlingsforløpet kommer til å se ganske annerledes ut. La oss se for oss en situasjon hvor pasienten kommer til meg som er psykolog.
Behandling hos psykolog
Denne gangen kommer den samme damen til meg, istedenfor til legen. Som psykolog har jeg mye mindre forstand på kroppen og fysiske plager. Det var lite fokus på somatikk på psykologistudiet. Jeg ser derfor damen med et annet blikk enn legen. Jeg vil snakke med henne om fortiden, nåtiden, hennes opplevelse av seg selv, måter å tenke på, relasjoner til familie og venner og lignende. Etter hvert finner jeg kanskje ut at damen ble mye mobbet på ungdomsskolen. Etter langvarig utrygghet i ungdomsårene har hun utviklet en slags mistillit til andre mennesker. Hennes erfaringer tilsier at andre kan ha onde hensikter. Mennesker kan virke blide og imøtekommende, men ofte er dette en fasade som skjuler andre motiver. Damen er hele tiden på vakt, og uten at hun legger merke til det, analyserer hun alltid sosiale situasjoner på utkikk etter «farer». Hun mistenker at folk kan komme til å lyve, manipulere eller ydmyke henne, og derfor holder hun god avstand. Istedenfor å skape fortrolige forbindelser til nye mennesker, møter hun folk bak en mur av mistillit. Dette gjør at damen er mye ensom, folk viker unna henne og hun anstrenger seg hele tiden på en måte som spenner musklene i hele kroppen. Gradvis har denne måten å se seg selv og verden på resultert i kroppslige plager som ikke synes på fastlegens røntgenbilder.
Min hypotese blir kort sagt at damen har et «psykisk operativsystem» installert i hodet som tolker nye mennesker som mulige farer. Hennes mer eller mindre ubevisste holdninger og livsperspektiver sørger for at hun lever på konstant alarmberedskap. Jeg tilbyr pasienten 30 timer i psykoterapi for å avklare og korrigere hennes automatiske forsvar i møte med nye mennesker. Oversatt til dataspråk betyr dette at hun må «reinstallere operativsystemet i hodet sitt». Nåværende programvare koder verden på en feilaktig måte som resulterer i kroppslig plager og indre uro. Her er det snakk om samtaleterapi, noe som skiller seg ganske mye fra både medisiner og psykomotorisk fysioterapi. I et annet scenario kan vi se for oss at jeg ikke har mulighet til å ta saken, men at vår sosionom blir den første som møter damen på 42 år. La oss se hva som skjer på kontoret til sosionomen.
Behandling hos en sosionom
Mens legens utdannelse er forankret i naturvitenskap, og mye av min utdannelse som psykolog er forankret i humanvitenskap, ligger sosionomen tettere på det som kalles samfunnsvitenskap. Sosionomen kan mye om systemene som omringer oss og påvirker oss på ulike måter. Det å være menneske vil hele tiden være påvirket av såkalte sosioøkonomiske faktorer. Vi lever i en verden full av systemer og institusjoner som er en uløselig del av livet. I møte med damen på 42 år har sosionomen et litt annet fokus enn legen og meg selv. Sosionomen ser at damen ikke har betalt regninger på lang tid. Hun har masse gjeld og mange av regningene har gått til inkasso. Økonomiske bekymringer er en vesentlig del av damens utfordringer, og sosionomen hjelper henne med å ringe til kreditorer og lage en nedbetalingsplan. Langsomt blir det god oversikt over økonomien, og etter seks timer er alt på stell. Etter seks timer med en sosionom føler damen seg «hundre kilo lettere». Smertene har også avtatt ganske mye.
Tverrfaglighet
I psykisk helsevern møter vi nesten aldri problemer som bare har én løsning. Tverrfaglighet er helt avgjørende. Ideelt sett får damen på 42 år hjelp av både legen, fysioterapeuten, psykologen og sosionomen, men i praksis er det ikke alltid slik. Som behandlere ser vi saken fra vår vinkel. Mange vet at det finnes flere vinkler, men som regel gir vi hjelp ut i fra vårt eget ståsted, ettersom det er det vi kan best.
Lærdommen er ganske selvfølgelig, og jeg mistenker at den er ganske universal. Enhver utfordring i livet krever ofte sammensatte løsninger. Min anbefaling i møte med livets utfordringer er å ha disse eksemplene i bakhodet. Vi har en fysisk kropp som trenger vedlikehold, samtidig som vi har et indre liv som påvirker alle våre opplevelser av oss selv og verden. Vi dannes ikke som mennesker i vakuum, men utvikler oss og stimuleres i kontakt med andre, og mye forskning viser at evnen til å opprettholde gode relasjoner er blant de viktigste faktorene i et lykkelig liv. Psykologi er et fag med forankring både i natur-, human- og samfunnsvitenskap, men siden sykehuset gir den høyeste aktelse til evidens i naturvitenskaplig sjargong, har psykisk helse i 2. linje forsøkt å bli en så eksakt vitenskap som mulig, og det reduserer mennesket til noe det ikke er, samtidig som det forringer behandlingstilbudet. Kanskje er løsningen å fjerne skillet mellom 1. og 2. linjetjeneste for å implementere et bredere behandlingstilbud. Brorparten av problemene som folk kommer med til en allmennpsykiatrisk poliklinikk er ikke sykdommer, men snarere måter å tenke, leve og føle på som ikke fungerer optimalt. Evnen til å løse disse utfordringene på ulike måter gir livet mening og dybde. Når vi isteden diagnostiserer problemene som en sykdom, blir vi til passive offer for livets omstendigheter. Jeg liker å presentere vår avdeling som et «psykologisk universitet», eller et «mentalt treningsstudio». Det nytter ikke å melde seg inn på Elixia og tro at man kommer i bedre form ved å sitte i garderoben. På samme måte er det med psykologisk behandling. Det nytter ikke å tro at livet forandrer seg bare fordi man har møtt en psykolog med empati og omsorgsevne på et kontor i spesialisthelsetjenesten.
Likte du det du leste? Finn flere interessante artikler i vårt nyeste nummer: Fagkritikk!
